ביטוחים

כל מה שצריך לדעת על ביטוח בריאות

לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי משנת 1995, מבוססת מערכת הבריאות בישראל על שלושה רבדים של ביטוח בריאות:
– ביטוח חובה: חוק ביטוח בריאות ממלכתי
– שירותי בריאות נוספים (שב"ן)
– ביטוח רפואי פרטי – חברות הביטוח

חוק הבריאות הממלכתי, מעניק שייכות לאחת מקופות החולים. מקנה לאזרח סל שירותי בריאות בכל הנוגע לטיפול במחלות שגרתיות, בדיקות, מתן חיסונים ופעולות רפואיות שכיחות נוספות.

שירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים, מעניק, בנוסף לביטוח הבסיסי, כיסויים לטיפולים נוספים, כגון: טיפולים אלטרנטיביים, סל הריון כזה או אחר, מספר בדיקות מיוחדות וכדומה. אך גם סל זה אינו מקיף את מכלול המצבים הבריאותיים העלולים להיווצר לאדם בחייו.

ביטוחי הבריאות הפרטיים בחברות ביטוח, מיועדים לאפשר פתרונות רפואיים לכל מצב. באם מדובר בטיפולים מיוחדים, מורכבים או יקרים, כניתוחים, השתלות, טיפולים רפואיים בחו"ל, סל הריון מורחב, סיוע סיעודי וכו'.
ביטוח הבריאות הפרטי נועד להבטיח למבוטח את הטיפול הטוב ביותר, ללא דחיות ועיכובים, שעלולים להיווצר במערכת הבריאות הציבורית.
מבוטחי הביטוח הפרטי יזכו לרופאים הטובים ביותר, בארץ או בחו"ל, ללא תורים או המתנה ובתנאים הטובים ביותר.ביטוחי הבריאות הינם דינמיים ומעניקים כיסויים רחבים. כל ביטוחי הבריאות, מורכבים ממספר כיסויים מרכזיים ותוספות:

ניתוחים ותחליפי ניתוח
השתלות
כיסוי תרופות שאינן בסל הבריאות

המגוון בשוק הינו רחב ביותר, ונע בין כיסויים המכסים ניתוחים קוסמטיים, מחלות קשות, ניתוחים פרטיים בחו"ל ועודכיסויים רבים ומגוונים."אפשר לקבוע בוודאות, כי אף אחת מן קופות החולים איננה מעניקה למבוטחיה את כל השירותים הרפואיים המתקדמים הדרושים לאוכלוסייה", סגן שר הבריאות, ח"כ יעקב ליצמן, יוני 2011. המודעות לצורך בביטוח בריאות הולכת וגדלה בקרב הציבור, וכבר לא ניתן להתעלם מן הצורך בכיסוי נוסף, מעבר לכיסוי הממלכתי וכן מעבר לכיסוי שמציעות לנו קופות החולים.

מדוע ביטוח משלים של קופות החולים אינו מספיק בימינו?

ככל שתוחלת החיים עולה, אנו נזקקים לכיסוי ביטוחי לאורך שנים רבות יותר. קופות החולים, העובדות בצורה קיבוצית, ומתאימות את הפרמיה לפי קבוצות גיל, לא יכולות לספק מענה לצרכים הייחודיים של כל אדם. בקופות החולים לא קיימת אפשרות להחרגה רפואית, והן מקבלות חברים לקופה בכל מצב בריאותי. מציאות זו, גורמת לכך שהקופה מתחייבת לדאוג לעמיתים רבים, בעלי מצבים רפואיים שונים. כך נוצר מצב של עומס כלכלי על המערכת וקופות החולים מנועות מלספק לכל לקוח ולקוח את כל צרכיו הרפואיים. סל הבריאות מספק מגוון של טיפולים ותרופות אך כמו כל דבר אחר,גם סל הבריאות מוגבל בסוג וכמות הטיפולים והתרופות אשר האזרח יכול לקבל, דווקא במצבי החירום בהם נדרש סוג מיוחד של טיפול או תרופות שאינם בסל הבריאות על מנת שהמטופל יוכל לשפר את סיכויו לחיות אנו מגלים כי הכיסוי של סל הבריאות אינו מספק. יתרה מכך בעקבות השינויים שחלו בשנת 2008 לקופות החולים אסור יותר למכור כיסוי עבור תרופות שאינם בסל הבריאות ובכך נוצר מצב בו הקטינו את הזכויות של כלל המבוטחים בשירותים המשלימים של קופות החולים ואלה נותרו ללא כיסוי מתאים.

מה היתרונות של ביטוח בריאות פרטי?

חיתום רפואי– חברות הביטוח, לעומת זאת, מתנות את הביטוח הרפואי בחיתום רפואי. זאת אומרת, בודקות את מצב בריאותו של כל לקוח, טרם החתימה על הפרמיה, ויכולות להתאים לכל לקוח פתרון ייעודי עבורו. לכן, יכולה חברת הביטוח להעניק שירותים נרחבים יותר ואיכותיים יותר, בהתאם לפרמיה שרכשת. מטרת חברת הביטוח אינה לדאוג לכלל, כפי שמחוייבת לעשות קופת החולים, אלא לך- למבוטח שהותאמה לו פוליסה אישית.

פרמיה מותאמת אישית– בחברת הביטוח, ככל שנכנסת צעיר יותר- תשלם פחות. ככל שעובר יותר זמן, ללא תביעות מצידך, יורדת הפרמיה החודשית לתשלום, כך שכלקוח וותיק, תזכה להנחות. בחברות הביטוח, מתאימים את הפוליסה ואת הפרמיה למצב בריאותך- אם הינך אדם צעיר ובריא, תשלם פחות מאשר אדם בעל בעיה רפואית מוכרת, או אדם שסיכוייו לפתח בעיה רפואית, כתוצאה מגיל, עישון, היסטוריה רפואית וכדומה.

זכויות קבועות– ביטוח הבריאות בחברת הביטוח, מעוגן בחוזה קבוע, כך שלא מצפות לך הפתעות ביום שתידרש לתביעת זכויותיך. מיום החתימה, זכויותיך קבועות ומוגנות. בשונה מהביטוחים המשלימים של קופות החולים בהן ניתן לשנות את התקנון ולהקטין כיסויים גם לאחר ההצטרפות. בביטוח בריאות פרטי את\ה לא תתקל\י במצב בו לאחר שנים של תשלום הקטינו או ביטלו את הכיסוים עליהם שילמת.